本期导语
根据肺癌术后诸多症状，如腹胀、腿胀、起夜、大便不畅等，麻老师应用中医“肺与大肠相表里”、“子盗母气”、“见肝之病、知肝传脾、当先实脾”等思路对症下药，此为一经典分析案例。
生命的第二次机会
·麻仲学博士谈抗癌·系列连载·
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肺癌术后腹胀的中医药治疗案例
从香港移民来美的沈先生，62岁，18年来，从一家公司打工一直做到副总裁，近十年来往返世界许多地方，飞来飞去的，感觉身体挺好的。每逢周末二天，他每天都坚持走1万5千步。今年（年）4月份的一天，他如往常正在公园里走，忽然感到心跳厉害，胸闷胸痛，医院急诊。经检查，心电图查心脏并无问题。于是，进一步做胸部X光检查，发现肺部阴影，最后核实为肺肿瘤1.8公分，5月份手术切除后证实为肺腺癌临床第一期，西医方面认为没有化疗的必要。
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他的癌症，幸好发现的早，及时切除了。但他自从手术后，一直感觉整个腹部胀满，想吃、但吃则腹胀加重、所以不敢吃。他觉得奇怪的是，他站起则腹胀有轻，如果不断走路则腹胀缓解很多。他如果坐下，躺下，腹胀则加重。还有个症状，也是手术后，他的右侧整个腿部，也是发胀，有时疼痛。西医给他服用止酸剂，他服用一个月，刚开始好些，后来就没有效果了。7月上旬，经朋友介绍，来我门诊。
问他的大小便情况，回答是大便时干时稀。小便情况比较令他头痛：晚上起夜3、4次小便，搞得睡眠质量不好。小便颜色是清的。
他的脉象明显是两侧关脉浮、弦、滑。腹部检查，叩诊全腹部浊音，但没有移动性浊音，没有其它阳性指征。舌像如下图
病情分析：
他说可不可以问问题，我说当然可以。他的问题是：第一，他的腹胀，是否是肺癌手术后引起；第二，腹胀为什么站立、行走就会减轻。就着回答他的问题，我对这个患者病情分析如下：
一、从中医学角度，他的腹胀是与肺的手术有关，原因有三
1、肺与大肠相表里。肺病，无论手术与否，都可以影响到大肠功能，例如他的大便时干时稀，就是大肠异常的表现。当然，反过来讲，大肠异常，也会导致肺的异常。
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2、肺与脾脏，从五行角度来讲，肺属金，脾属于土。土可以生金，金藏土中。所以，脾，为肺之母，肺为脾之子。肺病时，肺气不足，就要从母亲那里弄些能量（气）来充实自己，叫做子盗母气，说白了就是肺病可以影响到脾，当然脾病也可以影响到肺。那么，这里的脾脏，与他的腹胀有什么关联呢？
胃主受纳，脾主运化。他想吃，说明胃的功能正常，胃功能正常，服用胃药（止酸剂），当然不容易见到效果。他吃则腹胀加重，当然是脾管消化的功能障碍了。脾主大腹，大腹就是整个腹部，胃、大肠都只是整个腹部中的众多器官之一，因此当整个腹部胀满时，重点要考虑调理脾脏，就会涵盖对胃肠的调理。
说到这里，就想到张仲景伤寒论的苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤。两者的差别，只是白术与大枣的替换，但适应证完全不一样。白术和胃，燥湿健脾；大枣，则功专健脾。所以苓桂术甘汤适应证在上、在胃，当胃积水发生的水气逆胸时用之，和胃健脾、温化水湿。
苓桂枣甘汤呢？也是治疗水气蓄积病变，但主要指证是脐下悸动。脐下悸动可以有两种理解，一种是小腹部悸动，那往往与膀胱蓄水有关；一种理解，是刚好在肚脐的下面发生悸动，这在临床也是可以见到的。无论在哪里，水气的蓄积部位，都已经不是在胃了，那么整个腹部属于脾脏，所谓的脾主大腹，说明脾的运化功能受到影响了，此时就以健脾为主，所以换白术为大枣。不换为大枣可以不可以？临床上完全是可以的，苓桂术甘汤完全可以适应与无论在胃、在肠、在膀胱等腹部器官的水气蓄积的情况。不过，张仲景通过换枣，提醒我们当水气不在胃的范围时，要重点放在对脾脏调理上，这样取得疗效就会更好。
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3、这个患者的腹胀，还有一点就是与肝有关。我们注意到，脉象有弦，提示肝脏涉及；舌苔，明显是两侧少苔，重点黄偏厚腻。两侧为肝胆部位，也说明肝有涉及。肝与情绪中的“怒”有关。怒有两种表现，一种是发火，一种是生闷气。（说到这里，他太太插话：您说的太对了，他这个人动不动就发火，脾气可大了。他先生则回应：你的脾气才大呢，一点小事就生气，唠叨不休。我赶紧说我们还是分析病情，我下面患者还在等着呢）。从另外一个角度，如果一个人患癌，加上手术，即便平时情绪把握的很好，在此时也难免容易紧张，对肝造成影响。那么肝又与腹胀有什么关联呢？
又要谈到张仲景。他的金匮要略一书中，有句话，我想学中医的人都知道，叫做“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。意思是说，见到肝脏病，就知道一定会影响到脾脏；不要等出现脾脏的症状才去治疗，而要先治疗脾脏。脾脏的症状是什么？不消化，腹胀，大便溏薄或腹泻。
肝病影响到脾脏，可以通过两个途径。一个是肝气郁结，过分的肝气会向脾脏排泄，五行叫做木克土，克就是侵犯，学名叫肝气犯脾。另一个途径，是肝血不足，会消耗更多脾脏产生的血液，导致脾病。这个案例中，是肝气犯脾的病理。
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二、站立、行走腹部减轻的机理
胀气的本质是什么？是气滞。坐着，躺着，腹内器官都处于不动的状体，原本就是脾胃动力不足，此时气滞壅塞的就更明显，所以腹胀加重。站立，气壅腹内的状态有一定改变，行走则脾胃动力增强、气滞状体随之减轻。其实，生活中往往有吃饭后腹胀，走走就好了，就是这个道理。
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了解以上腹胀的病理，这患者的右侧腿部胀、痛的病理，就非常容易理解的。肝、脾、胃的经脉，都循行经过腹部及下肢，肝脾胃的经气在腹部运行不通畅，也容易导致腿部的经脉运行不通畅，出现腿部胀痛的症状。现在是在右侧，时间长了，左侧也难免有出现。（患者插话：是是，最近10来天，左腿也是有些胀胀的感觉，不过比较轻）他夜里小便多，说明有肾气不足的情况。
从舌相来看，舌两侧少苔，偏红，说明肝火；舌下静脉去曲张、特别右侧是2度，说明瘀血的存在。腹部叩诊浊音，说明是脾虚痰湿病理。
根据上面的分析，治疗原则，我考虑是健脾和胃，疏肝理气，佐以清肝、益肾。
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处方一：汤药
茯苓10克桂枝6克炒白术10克
炙甘草6克大枣5个柴胡10克
炒黄芩15克大腹皮15克苏梗30克
厚朴6克陈皮10克
用法：
放入砂锅，添加冷水漫过药材，水开起算，煮30分钟。煎药液倒出，分3份，早中晚饭前半小时服用。温服，每份约半杯。连续10天。
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处方二：成药
金匮肾气丸8粒，晚睡前半小时服用，连续10天。
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两周后，这个患者来复诊，说腹胀明显减轻，特别是腿也完全不胀了，夜里小便减少为一、二次，睡眠质量随之提高了。只是他觉得，口干比较明显。
我考虑整体药，虽然汤药里面有黄芩，成药里面有丹皮，但还是偏温热了。汤药中去掉厚朴，改为芦根30克，成药减少为每次服用5粒。8月上旬第三次复诊，腹胀继续减轻，夜里小便一次，口不干了。
在汤药处方里，我是把苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤和为一体了，加上柴胡、黄芩是小柴胡汤的底，柴胡可以疏肝理气，黄芩可以清肝利胆。加上大腹皮、苏梗、厚朴、陈皮，可以增强柴胡的疏肝理气力量，同时这些药可以疏通脾胃之气滞。
金贵肾气丸，则是温养肾阳，通过缩减夜里小便次数，达到增强睡眠质量的作用。
（全文完）
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