引言
年国际癌症研究机构就全球恶性肿瘤研究报告结果进行公布，在报告中谈到，在恶性肿瘤导致全球人口死亡的比例中，胃癌排在第三位，且报告显示，发展中国家的胃癌患病率尤为显著[1]。我国肿瘤登记年报亦显示，年，在我国全部恶性肿瘤的发病率以及死亡率中，胃癌的发病率以及死亡率分别排在第2和第3位[2]。
01
晚期胃癌维持治疗的现状
晚期胃癌检出率约为37％～39％[3]，大多数胃癌患者在被确诊时已处于疾病中、晚期，而对于中晚期胃癌患者，临床常不主张对其实施手术治疗，常建议对患者实施化学药物干预，但有研究显示，对胃癌术后复发、转移性胃癌、晚期胃癌患者实施细胞毒药物进行干预的中位生存期限大约只有11个月[4]，因此如何更大程度的提高晚期胃癌患者生存质量及延长生存时间成为治疗的重点，在此我们借鉴其他肿瘤的治疗经验，提出维持治疗理念，维持治疗主要是指在肿瘤患者结束初始化疗规定的化疗周期数，且化疗效果达到最佳的肿瘤控制效果后，指导患者继续接受单药化疗或靶向治疗等治疗干预，从而使患者获得最佳的肿瘤缓解率以及最高的生存率[5]。有研究显示，对晚期非小细胞肺癌患者实施维持治疗获得了较好的效果，对患者实施单药培美曲塞化疗干预[6]能在一定程度上延长患者的无进展生存期限以及总生存期限，且有研究[7]证实吉非替尼可在一定程度上延长晚期非小细胞肺癌患者的无进展生存期限。OPTIMOX研究[8]显示，晚期结肠癌患者在联合化疗取得一定疗效后，给予5-Fu单药维持治疗的疗效与继续进行联合化疗相比没有差别。近年来，有较多研究显示[9]，对晚期乳腺癌患者实施维持治疗亦获得较好的效果，其中有研究发现，对晚期乳腺癌患者实施高效低毒的单药进行维持治疗，可在一定程度上控制病情进展，并对改善生存质量具有一定的积极意义。因此，可以借鉴此治疗经验，将维持化疗运用到晚期胃癌患者中。在人群选择上，指南[10]推荐维持治疗不适用于所有的胃癌晚期患者，具有一定的选择性，目前，临床常将维持治疗用于部分体质状态良好的Ⅳ期或部分具有高危因素的Ⅱ、Ⅲ期胃癌患者。对于维持药物的选择目前临床上常用卡培他滨、替吉奥作为晚期胃癌的一线维持治疗药物，几个大型多中心随机试验[11-13]的结果均证实了口服氟尿嘧啶类药物具有较显著的抗肿瘤活性，其中以替吉奥以及卡培他滨为典型代表，且该类药物的毒性较低，患者发生毒副反应的机率较低。近些年，分子靶向药物成为抗肿瘤治疗的新模式，虽然胃癌靶向治疗的临床试验逐年增多，但大多试验结果并不令人满意，迄今只有曲妥珠单抗、雷莫卢单抗和阿帕替尼获准治疗胃癌，使得分子靶向药物对晚期胃癌患者的综合治疗仍然处在一个探索阶段。中药因其作用的多靶点特性，在晚期胃癌患者体质及症状改善方面大有裨益。
02
晚期胃癌维持治疗的药物
2.1替吉奥替吉奥胶囊属于氟尿嘧啶衍生物，由日本Tailho公司首创开发，年在日本首次上市(商品名为S-1)，该药由替加氟、吉美嘧啶和奥替拉西3种物质以1：0.4：1摩尔比组成[14]，替加氟的化疗指数是5-Fu的2倍，毒性仅为5-Fu的1/7-1/4。吉美嘧啶可长时间中和肿瘤组织中5-Fu的有效浓度，提高抗肿瘤作用。奥替拉西能有效阻断5-Fu磷酸化，在一定程度上减轻了替加氟的胃肠道反应[15]。自从S-1在年首次通过新药申请（NewDrugApplication，NDA）批准用于晚期胃癌化疗，日本大量Ⅱ期临床试验和回顾性研究表明[16]，S-1单药治疗晚期胃癌总有效率可达44.6%，中位生存期OS达-天。目前，我国关于针对胃癌治疗开展的大规模随机对照试验较少，但我国和日本同属于亚裔黄种人群，因此，在很大程度上日本胃癌的治疗模式可能也适合我国，对指导我国胃癌治疗工作具有一定的参考意义。陈敬华、申维玺等[17]人在《DCF方案一线化疗后替吉奥维持治疗晚期胃癌》一文中通过研究表明，对晚期胃癌患者实施DCF方案一线化疗后，继续对患者开展替吉奥维持治疗，可在一定程度上增加患者的疾病控制率及近期有效率，有助于控制病情进展，且毒副反应可耐受。
2.2希罗达卡培他滨(Capecitabine)又叫希罗达（Xeloda），于年5月在美国上市,是目前为止唯一经FDA批准的口服氟尿嘧啶类药物,卡培他滨主要是通过肝脏以及肿瘤组织内酶的催化作用，使其在病灶细胞内转变为氟尿嘧啶，从而达到抗肿瘤的效果。有研究显示，相比于各组织中的静脉注射浓度，口服卡培他滨的平均氟尿嘧啶浓度比值明显更高，且口服卡培他滨可达到持续泵入氟尿嘧啶的效果，又能有效避免患者因静脉穿刺置管而发生的并发症，在一定程度上增加了安全性，减轻了患者的痛苦，缩短了患者的住院时间，对保证患者治疗依从性具有较积极的意义，且明显减少全身的毒性作用[18]。王强、张熔熔等[19]人在《XELOX方案序贯希罗达单药维持治疗晚期胃癌的临床观察》一文中研究发现，希罗达维持组患者的疾病控制率、近期有效率均显著高于对照组，且两组患者不良反应无显著差异，通过研究认为，对一线化疗后晚期胃癌患者实施希罗达单药维持治疗安全有效、毒副反应少，切实可行。在REAL-2、ML两项Ⅲ期试验[20-21]中，相关工作人员对卡培他滨用于晚期胃癌维持治疗的有效性及安全性开展了进一步研究，证实了卡培他滨的有效性和安全性。
2.3分子靶向药物维持治疗近年来，随着医学技术的不断发展，分子靶向药物治疗被逐渐应用到中晚期肿瘤的治疗中，目前，分子靶向药物单药、化疗联合分子靶向药物、分子靶向药物联合维持治疗已成为临床治疗肿瘤的新模式。分子靶向药物治疗[22]主要是指应用单克隆抗体或小分子药物等对肿瘤的发生、进展以及转移过程中的一些分子途径进行阻断，达到抑制癌细胞异常活化或过度表达作用，最终达到治疗肿瘤的效果，且药物毒副作用低,患者耐受性良好，已日渐成为肿瘤临床治疗中的重要部分。现阶段临床中发现的与胃癌相关的分子主要有表皮生长因子受体（EGFR）和血管内皮生长因子（VEGF）两种。在首个靶向抗人表皮生长因子受体2药物用于治疗晚期胃癌的随机临床试验中显示，抗人表皮生长因子受体2(HER-2)单克隆抗体曲妥珠单抗联合氟尿嘧啶治疗HER-2阳性晚期胃癌可显著延长晚期胃癌的OS，且安全性良好[23]。年，美国食品药物管理局和欧洲药物管理局批准曲妥珠单抗联合化疗药物用于治疗HER-2过表达的ACG患者，但研究发现，抗人表皮生长因子受体2基因在人群中的表达较低，这对晚期胃癌治疗的广泛应用产生了一定的局限性。多项研究显示，血管内皮生长因子可在进展期胃癌组织中高度表达，且该因子和病灶的浸润转移及预后存在较强的相关性[24]。贝伐单克隆抗体属于重组人源化抗血管内皮生长因子单克隆抗体,其与化疗药物联合使用于晚期大肠癌的治疗,但在胃癌方面的研究目前尚处于临床试验阶段，国外AVAGAST[25]Ⅲ期临床研究结果令人失望，因此，有必要对贝伐单克隆抗体治疗晚期胃癌的效果开展进一步研究。针对VEGFR靶点的新药阿帕替尼是第一个对亚洲晚期胃癌有明确疗效的小分子TKI,目前，该药物已经获得我国CFDA批准，并准予将其用于治疗三线及以上的晚期胃癌患者。而国外同期研发的Ramucirumab，目前，该抗血管生成单克隆抗体已经成为治疗一线化疗失败后的晚期胃癌的有效药物，因此，美国FDA于年4月批准将Ramucirumab用于治疗胃癌化疗失败后的患者，同时也证实了VEGFR2是治疗晚期胃癌的一个重要靶点[26]。综上所述，目前靶向药物在晚期胃癌治疗方面仍处在一个探索阶段，相信在不久的将来，分子靶向药物维持治疗可为胃癌患者的个体化、精准治疗提供指导。
2.4中药的维持治疗中医理论认为胃癌的病本在脾，脾胃虚弱为胃癌发生、发展的基本因素。因此，中医认为治疗胃癌应以纠正脾胃虚损为治疗原则，而较多研究证实，对胃癌患者应用以健脾法为基础的中药复方具有较显著的临床效果，对改善胃癌患者脾虚证、减少根治术后复发转移以及延长患者生存期限具有较显著的积极意义[27]。
03
小结及展望
目前，晚期胃癌的维持治疗仍在摸索的阶段，远远落后于结直肠癌和乳腺癌的维持治疗。氟尿嘧啶类药物在胃癌中有较好的疗效，是晚期胃癌维持治疗较理想的药物。综合较多研究发现，分子靶向药物治疗用于晚期胃癌的维持治疗的效果较显著，且患者发生毒副反应的机率较小，并能在一定程度上延长患者的生存期限，但该治疗方法的费用较昂贵，对普通人群来说较难承受。当选择维持治疗时，如何筛选维持治疗的适合人群、最佳方案、使用时机和持续时间以及研发多靶点分子靶向药物均是未来临床研究胃癌治疗的重要课题，临床医师在为晚期胃癌患者制定维持治疗方案时，应重点对药物带来的好处与其潜在的毒性进行权衡，应结合患者的实际情况为其选择合理的药物，在患者经济条件允许的范围内，选择最有效的治疗药物，使获益最大化，并减少不良反应和花费。从而有效改善胃癌患者的预后。
3.2辅导措施
3.2.1无论是医护人员还是家属，都应当表达对患者的同情与理解，遇事不可与之针锋相对，避免使其情绪进一步恶化。3.2.2采用一些分散注意力的方法帮助患者暂时缓解急躁易怒情绪[14，15]。3.2.3饮食疗法应根据医生的医嘱追求合理膳食，强烈建议患者要充分参考主治医师、营养科医师、个人饮食条件等情况制定符合自身的饮食计划，使糖尿病饮食治疗达到合理程度。
04
总结
心理因素在糖尿病的发生、发展中起着关键性作用，同时也会影响患者的治疗效果与预后情况。若患者长期处于不良的情绪中会加重病情，增加不同程度的并发症。而若患者能够以一种乐观的心态去看待疾病的整个发生与发展过程，能够显著增加患者的治疗依从性，使其主动配合治疗，遵医嘱服药，能够显著控制患者的血糖[16]。个性化案例研究不但可以帮助患者管理心理情绪，而且也为其他医务工作者提供丰富的学习素材。
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