本文原载于《中华胃肠外科杂志》年第10期
随着手术方式的变迁，胃肠道手术已逐步进入"膜时代"，这种新的手术理念，已被许多外科同道所接受并得到推广[1]。医院胃肠结直肠肛门外科自年率先提出全胃系膜切除术（en-blocmesogastricexcision，EME）以来，已完成数10例手术。本研究回顾性比较EME与D2根治术治疗进展期胃癌的疗效，以评估EME应用于胃癌患者的可行性。
资料与方法一、研究对象
回顾性分析年1月至年12月医院收治的胃癌患者的临床资料。病例纳入标准：（1）术前病理明确诊断胃恶性肿瘤者，术前检查无远处转移；（2）病灶位于胃上部或中部的进展期胃癌，行全胃切除术；（3）腹腔镜或者开腹下行手术治疗，且术后病理诊断胃R0切除；（4）无腹腔镜手术禁忌证，既往无上腹部手术史。病例排除标准：（1）早期胃癌患者；（2）进展期胃癌术中发现有远处转移；（3）局部淋巴结肿大融合成团侵犯附近脏器者；（4）年龄较大合并基础疾病，严重心、肺疾病而无法耐受腹腔镜手术者；（5）联合脏器切除术者。
按上述纳入和排除标准，共有98例胃癌患者入组研究，其中48例采用EME手术（EME手术组），50例行胃癌D2根治术（D2手术组）。所有手术均由同一组手术人员完成。本研究的开展以及EME的临床应用均经医院伦理委员会批准，手术方式由术者与患者及家属商议后决定。
二、手术方法
腹腔探查确定无远处转移及行根治术相关禁忌证，EME组患者按照系膜间隙行手术，D2根治术组按照血管标志行淋巴结清扫术[2]。
EME手术组患者手术方式：首先分离大网膜与横结肠附着处，进入横结肠系膜和胃相关系膜的融合间隙；向右侧直至胃结肠静脉干及其分支处，在根部离断网膜右静脉（清扫第4d和6组淋巴结）；向左侧直至脾动静脉分出网膜左动静脉处，在根部离断网膜左血管后（清扫第4sb组淋巴结），离断十二指肠，将胃向上翻转。然后沿着胰腺背膜向上至胰腺上缘转而向下进入胰腺后间隙（Toldt间隙），沿着该平面向上及向左右侧拓展该平面，并切断遇到的相应的血管，包括胃左动静脉，胃右动静脉、胃后动静脉及胃短动静脉（按顺序清扫第11p、7、8a、5、12a、9、11d、10、3、2及1组淋巴结），直至食管裂孔处。再将胃向下翻转，沿着肝脏下缘切断肝十二指肠韧带前叶及小网膜前叶直至食管裂孔，在清扫的同时切除胃相关的外科系膜，包括肝胃韧带、肝十二指肠韧带、肝胰皱襞、胃胰皱襞、脾胰皱襞、胃膈韧带、脾胃韧带、胃结肠韧带、脾结肠韧带、脾肾韧带和大网膜，此外还包括一些筋膜结构如胰腺前筋膜和横结肠系膜前叶等。
D2手术组患者依据第14版日本《胃癌处理规约》规定的淋巴结分站及清扫范围，行标准D2根治术，见图1[3]。全胃切除患者均行食管空肠Roux-en-Y吻合。
三、观察指标
本研究观察指标主要包括手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、术后排气时间、半流饮食时间、术后住院时间及术后并发症发生率。术后以门诊复查、电话及信件的方式对患者进行随访，记录患者远期并发症、复发及死亡情况。
四、统计学方法
采用SPSS18.0统计软件进行统计分析。计量资料的比较采用独立样本t检验，计数资料的比较采用χ2检验。P0.05表示差异有统计学意义。
结果两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义，见表1。两组患者均顺利完成全胃切除手术，术中无一例发生严重并发症。与D2手术组相比，EME手术组手术时间更短，术中出血量更少；而淋巴结清扫数目、术后排气时间、半流饮食时间、术后住院时间及术后并发症发生率方面，两组差异无统计学意义；见表2。术后随访1年，所有入组患者均未出现远期并发症，亦无肿瘤复发和死亡病例。
讨论胃起源于前肠，由腹腔动脉供血，胚胎发育过程在腹侧系膜中出现肝脏，背侧系膜中出现脾脏和胰腺，胃前面由腹侧胃系膜加以固定。肝在腹侧胃系膜内迅速发育，将腹侧系膜分为肝镰状韧带及小网膜两段。而脾脏却将背侧胃系膜分为胃脾韧带及脾肾韧带[4]。一部分与邻近组织相融合，不易识别，而EME的提出将原有应当切除的以及不易识别的那部分可疑转移的系膜一并切除。胃系膜概念的应用，将系膜包绕的淋巴组织、周围血管及其脂肪结缔组织统一划分，手术强调了切除胃及一定范围内的胃周组织，将有可能出现残留转移灶的脂肪结缔组织一并切除术，并保证胃系膜的完整，达到如直肠癌中的全直肠系膜切除的理念[5,6]。
胃肠道肿瘤外科手术已逐步进入系膜时代，结直肠外科手术系膜时代引导结直肠手术多年，治疗效果优益，几乎被所有医师推广。鉴于系膜时代给予结直肠外科带来的改变，是否胃外科也有着自己的系膜时代？笔者早在几年前就率先提出了胃系膜的概念，阐述了胃的外科系膜与结直肠系膜的对称性及其相似性，通过对比消化道功能、系膜的血管、淋巴的回流以及淋巴结分站，得出EME术的可行性[7]。本研究则比较了D2根治术与EME手术为准的胃癌根治术（全胃切除术）这两种术式，结果显示，EME手术患者手术时间和术中出血明显减少。我们认为，通过胃系膜解剖的手术无需盲目寻找血管，从而减少了血管损伤和术中出血，也因此缩短了手术时间。更为最重要的是，在1年的术后随访中，EME手术肿瘤根治效果和远期并发症与D2根治术相比，差异并无统计学意义。EME手术在减少术中出血和缩短手术时间的前提下，获得到了与标准D2根治术相同的预后。由此可见，胃的系膜时代要真正来临了。
对于EME的淋巴结划分，也规范到胃周、胃中间及胃中央（根部）三群，与结直肠的淋巴结划分一致。这三群淋巴结的划分与胃癌D2根治术淋巴结的清扫范围基本吻合，并将胃的第13、14、15及16组淋巴结归纳为类似直肠的侧方淋巴结。胃系膜由胚胎时期的腹、背系膜共同发育而来，分为3层：（1）表浅层，包括胃韧带和肝十二指肠韧带；（2）中间层，包括肝胰皱襞、胃胰皱襞和脾胰皱襞；（3）中央层，包括胃膈韧带、脾胃韧带、胃结肠韧带、脾结肠韧带、脾肾韧带和大网膜，即胃的外科系膜[8]。通过淋巴结的分群与系膜的划分，再结合我们沿着系膜间隙由下而上的手术方式，可以很好地实现胃癌的全胃系膜切除。
EME自提出以来受到越来越多外科医师的重视，通过系膜的切除也证实了一部分系膜内存在转移。相信EME的提出对改善胃癌标准化手术以及患者术后生存率会有重要意义。
参考文献（略）
（收稿日期：-07-29）
（本文编辑：汪挺）
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