原创陈徐佳医学界消化肝病频道来自专辑“腹”里乾坤
你见过这么大的胃吗？
先来看张图
当急诊见到这样的影像图片时，我们第一反应是什么？
为什么会有一个这么大的胃？
以及，这种情况应该如何处理？
今天，我们就通过一个病例来探讨一下
病例摘要
■主诉及现病史
14岁女童，腹痛伴呕吐2天急诊入院。患者2天前无明显诱因出现腹痛，为全腹痛，与进食、活动、体位无明显关系，呈持续性加重，逐渐出现腹胀、呼吸困难、出汗，伴呕吐两次，为非胆汁性呕吐，无肝区不适、黄染、消瘦、食欲不振等，无嗳气、呃逆、餐后饱胀、呕血、黑便、肛门停止排气排便等不适，小便正常，大便发病来未解，自病以来，精神、食欲差，体重无明显变化。
■既往史
无特殊。
■体格检查
急性病容，T36.2℃，P次/min，BP90/55mmHg，R16次/分，未吸氧下SPO%，心肺查体无特殊，腹膨隆，腹胀，全腹压痛，肌紧张，肠鸣音未闻及。
■诊治经过
立即开通静脉通道，液体复苏维持水电平衡，同时完善急诊血常规WBC/L，Hb90g/L，腹部平片显示急性胃扩张，腹腔内未发现游离空气（图1）。
因患者处于休克状态，未做内窥镜检查。给予广谱抗生素抗感染治疗，鼻胃管胃肠减压，吸出约ml棕色液体与食物残渣混合物，抗感染、液体复苏等对症治疗后，患者腹痛、腹胀、出汗、呼吸困难等症状无明显改善，遂转至手术室，剖腹探查发现急性胃扩张和胃坏疽，胃远端小肠和大肠探查均正常（图2和图3），术中行全胃切除与rouxen-Y重建（图4），组织病理学检查显示胃坏死。术后6天出院，定期随访无不适，该病例近期发表于BMJCaseRep[1]。
图1腹平片是急性扩张的胃区
图2术中见坏疽的胃区，远端正常
图3术中见坏疽的胃
认识急性胃坏死
胃有丰富的血液供应，因此可以抵抗缺血。
急性胃坏死是一种罕见的疾病，由多种原因引起，如胃的动脉供应受阻、胃扭转、神经性贪食症、吞食腐蚀剂、注射止血剂，也可由蜡样芽孢杆菌、化脓性链球菌和大肠杆菌，或从胃和血液培养物中分离出的真菌感染等，导致胃内压力的增高，胃壁因过度伸张而变薄，发生血液循环障碍引起坏死，如果不早期手术治疗，死亡率较高。临床上急性胃扩张、术后相关胃坏死较为多见。
■急性胃扩张伴胃壁坏死
截止目前，国内病例报道约10余例，胃具有良好的血液供应，突然大量进食超过了胃的正常容量及生理搅拌限度，出现神经性麻痹和机械性梗阻，必然导致胃内的压力升高，加上贲门食管的机械压力和幽门、十二指肠、空肠之间的压力，使得胃内压超过动静脉的压力，最终局部血液循环障碍导致缺血和梗死。导致急性胃扩张的原因有很多，包括易饿症、神经性多食症、糖尿病、胃扭转等。
临床特点：
1.有明显过量进食史；
2.高度腹胀及疼痛；
3.非胆汁性呕吐，溢出性呕吐棕褐色混浊液体，呕后腹胀不减轻；
4.胃管抽出大量同呕吐物样液体；
5.呼吸浅短，脉快，高度腹胀，上腹震水音，全腹轻压痛及肌紧张，肠鸣音减弱，甚至出现休克、电解质紊乱症状；
6.白细胞增高，X线透视上腹部弥漫性致密影及胃泡水平而增大。
■医源性胃坏死
截止目前，国内病例报道约30余例，手术引起的胃壁缺血、坏死最为常见，如食管癌根治术[2-3]、贲门血管离断术、胃冠状静脉栓塞术及远端胃癌根治术、咽部癌、膈疝嵌顿修补术[4]等术后可能出现残胃缺血、坏死并脾梗死。
可能与以下因素有关[5]：
①术后血管变异，约3%的胃网膜右动脉终于胃大弯中、下1/3段交界处，其终末端同胃网膜左动脉没有吻合形成血管弓，影响胃底血运也会导致胃坏死的发生；
②过分牵拉、揉搓导致胃壁血肿等损伤发生；
③胃网膜右动脉、胃右动脉术中受损；
④缩胃、重建食管裂孔等过紧，影响胃血运；
⑤胃游离不充分，张力过大，血管腔受牵拉血流减少；
⑥考虑消化道出血时胃腔注入冰盐水、去甲肾上腺素等，导致胃内压升高，黏膜下血管收缩，损害胃壁血液循环；
⑦应激性溃疡；
⑧胸引管过深，顶压局部胃壁。
诊断与治疗
该病确诊依赖于术后病理，临床上疑似病例，若经保守治疗无效，应尽早剖腹探查行手术治疗，提高患者生存率和后期生活质量是关键。
临床上预防是关键，避免暴饮暴食，术中采取相应措施，避免术后胃缺血的发生。
一旦怀疑急性胃坏死，予禁水禁食，胃肠减压，静脉输液扩容、抗感染、维持水电平衡对症支持治疗，若经内科保守治疗无效，具有剖腹探查指征，手术多选择全胃切除术或胃大部切除术，重建胃肠道。
早期大部分患者能获得较好疗效，延迟治疗可造成80%病死率。如果保守治疗失败或者怀疑有胃穿孔，应立即手术探查，手术死亡率为50%-60%，不做手术，死亡率为%[6]。术后此类患者易患维生素B12缺乏症和缺铁性贫血，术后需要长期随访观察。
参考文献：
[1]SardarHassanArif,AyadAhmadMohammedAcutenecrotisinggastritisina14-year-oldgirlBMJCaseRep;12:e.doi:10./bcr--
[2]陈明会，衰明金，郭晓路。食管癌术后颈胃局灶坏死六例。河南肿瘤学杂志，，11（5），.
[3]李鹤飞，李永辉，林桦，食管癌术后胃坏死1例及文献复习。,30（3），-
[4]王哲，自发性隔病嵌顿致胃坏死3例。河南外科学杂志，,9（4）,82-83
[5]李启刚，谢建，白练不明原因的胃壁缺血、坏死并破裂１例，南昌大学学报（医学版），,55（6），-。
[6]常建星，陈双，姜俊。不明原因的急性胃扩张伴胃壁坏死破裂二例，中华普通外科杂志,19（11）.
本文首发：医学界消化肝病频道
本文作者：陈徐佳
本文审核：杨卫生医院副主任医师
责任编辑：Mary
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