前言
胃癌是一种全球性的疾病，在全世界，每年有将近90万的胃癌新发患者，同时也有70万人死于胃癌。按地理分布，有三分之二的胃癌分布在中国、日本、韩国、中南美洲、东欧等地区。在我国，胃癌是第三大常见肿瘤，每年新发胃癌患者达40万人，死亡达30万人，占到死于癌症总人数的近四分之一。给家庭和社会，带来了沉重的经济负担。
自88年，伟大的Billroth医生完成第一例胃癌切除术开始，外科医生与胃癌的斗争便从未停止，这场斗争历史悠久却又日新月新——它从一开始一般的胃大部切除术逐步进入以清除淋巴结为目的的根治术；从最初的解剖学为基础的手术走向以解剖学、肿瘤生物学及免疫学多学科荟萃的手术；从只重视手术的安全性到根治性、安全性及功能性统一；从只重视切除肿瘤到以切除原发肿瘤及受侵器官，彻底清除区域淋巴结及杀灭腹腔脱落癌细胞的外科治疗；从单一的手术进入到手术治疗、放化疗、内镜下治疗、生物靶向治疗等多学科全方位的新的治疗模式。而随着第V版《NCCN胃癌临床实践指南》及年第4版日本《胃癌治疗指南》的更新，高级别循证医学为依据的全新治疗原则使胃癌治疗进入了崭新的时代。外科手术仍是早期胃癌的主要治疗方法。术前应用CT扫描（胸部、腹部和盆腔）对病变范围进行临床分期，可联合或不联合内镜超声（EUS）。手术的首要目的是达到切缘阴性的完全切除（R0切除），肿瘤的完整切除需要有足够切缘（≥4cm）。远端胃癌首选胃次全切除术。近端胃切除术和全胃切除术均适用于近端胃癌。胃切除术联合D2淋巴结清扫术是根治性胃癌的标准术式；随着手术设备的改进及手术技能的提高，腹腔镜胃癌根治术得到广泛开展。但腹腔镜下实施胃癌根治术仍然存在争议。日本版《胃癌治疗指南》认为：适合远端胃切除术的Ⅰc期病例，腹腔镜下手术可作为日常诊疗的选项。
内镜治疗早期胃癌的方式包括内镜下黏膜切除术（endoscopicmucosalresection，EMR）和内镜下粘膜剥离术（endoscopicsubmucosaldissection，ESD）。EMR手术主要用于组织学分化较好，病变表面未形成溃疡，病灶直径＜2cm的黏膜内癌。由于EMR是将病灶分块切除，其最大的问题是切除不完全或一次性全切除率低。ESD的产生，使EGC内镜下一次性整块切除成为可能。ESD扩大了EGC内镜下切除的适应证。学者们目前达成共识：确定无淋巴结转移的早期胃癌，条件适宜，可选择内镜治疗。
越来越多的报道认为，术后辅助化疗可以延长患者生存期并改善预后。对于术后复发和进展期胃癌化疗方案的选择，各国、各中心并未达成一致。但目前多采用多药联合方案。NCCN指南将DCF、ECF、5-FU或卡培他滨联合铂类或奥沙利铂等推荐为一线化疗方案。新辅助化疗对术后复发或转移风险高的病人获益可能较大，对于无远处转移的局部进展期胃癌病人，一般需要6～8周的术前辅助治疗，所有接受治疗者必须及时进行影像学或病理学疗效评价，以便及时了解病人对治疗的反应，随时调整治疗策略，避免不必要的过度治疗。如已达到目的就应尽早及时手术。
随着胃癌分子生物学研究的不断深入，化疗联合分子靶向药物为胃癌的治疗开辟了新的途径。西妥昔单抗、贝伐单抗和曲妥珠单抗在进展期胃癌临床上的应用显示了初步的效果。HER2阳性胃癌是指ToGA试验中的研究对象IHC3+或FISH阳性，亚层分析IHC3+，或IHC2+且FISH阳性的HER2高发现组。因此，第4版日本《胃癌治疗指南》对于IHC3+，或IHC2+且FISH阳性的病例推荐含曲妥珠单抗的化学疗法。推荐卡培他滨（或5-FU）+顺铂+曲妥珠单抗疗法。
随着胃癌分子机制研究的深入，随着更多高级别循证医学依据的不断出现，胃癌治疗的基本原则和概念将更为科学化、精准化。在规范手术方式的基础上联合辅助化疗、术前术后的营养支持、生物治疗的不断开发，将极大改善患者的术后生活质量，并有助于提高患者的生存率。我们相信随着研究的进一步发展，胃癌的治疗最终会实现规范化、个体化、综合性的治疗模式。
（作者：医院胃肠外科徐志远）
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