医院肖健邓艳红
病例简介
临床表现
患者为72岁男性，年6月因腹胀不适2医院就诊，行胃镜及病理活检，被确诊为“胃幽门部腺癌”；年6月20日行“D2式根治术（胃大部切除）”，手术过程顺利。
入院检查年7月15日于我院就诊。
会诊外院术后病理：（胃）低分化腺癌，浸润胃壁全层、突破浆膜、累及胰腺被膜，劳伦（Lauren）分型为弥漫型，脉管内见癌栓，神经束见癌浸润，并累及十二指肠壁，两切缘均未见癌累及；淋巴结（17/20）见癌转移，网膜组织未见癌转移；免疫组化提示人表皮生长因子受体2（HER2）阴性。
血常规：血红蛋白（Hb）88g/L。
肿瘤标志物检查：癌胚抗原（CEA）、糖类抗原（CA）19-9、CA72-4及CA15-3均正常。
胸腹盆CT：胃大部分切除术后，未见远处脏器转移。
入院诊断胃癌（pT4N3M0，ⅢC期；弥漫型）
治疗及疗效评估
年7月至12月
予患者XELOX方案（卡培他滨2.5g/d、d1～14,奥沙利铂g、d1、q3w）辅助化疗，共8个疗程。
年2月
患者出现排便次数增多。
年3月22日
全身正电子发射体层摄影（PET）/CT示：肠系膜、大网膜脂肪间隙模糊伴弥漫分布的大小不等结节，较大结节代谢轻度增高，考虑腹膜种植转移可能性大；腹膜后多发轻度增大林巴结，代谢轻至中度增高，考虑腹膜后淋巴结转移。肿瘤标志物：CEAng/ml。
诊断：胃癌并腹膜、腹腔淋巴结转移。
年3月至6月
予多西他赛+5-氟尿嘧啶（5-FU）方案［多西他赛90mg、d1，亚叶酸钙（CF）mg、d1，5-FU泵注（bolus）mg+连续静脉滴注（CIV）mg、48h、q2w］姑息化疗，共6个疗程。年6月28日复查胸腹盆CT（图1）：胃大部切除术后改变，局部未见明确异常征象；腹腔种植和腹膜后淋巴结转移，与治疗前对比基本同前。疗效评价疾病稳定（SD）。
年7月至8月
给予患者口服替吉奥（60mg、bid、d1～d14、q3w）方案进行维持治疗，一共2个疗程。
年8月13日
复查胸腹盆CT：胃大部切除术后改变，局部未见明确异常征象；肝多发转移瘤，左锁骨上、食管下段旁淋巴结，腹腔种植及腹膜后多发淋巴结较前明显增多、增大（图2～4）。复查CEA为ng/ml。疗效评价疾病进展（PD）。
年8月至12月
给予患者伊立替康单药方案（mg、d1、d8、d15、q4w）进行化疗，共4个疗程。
年10月13日（2个疗程化疗后）
复查胸腹盆CT（图5）：胃大部切除术后改变，局部未见明确异常征象；原种植转移及淋巴结转移数目及大小明显减小，原肝内转移灶基本未见显示。CEA降至ng/ml。疗效评价部分缓解（PR）。
年12月24日
患者开始出现反复腹痛和里急后重。
年12月30日（4个疗程化疗后）
胸腹盆腔CT（图6）：胃大部切除术后改变，局部未见明确异常征象；种植转移较前增多、增大；肝多发转移瘤较前增多、增大。CEAng/ml。疗效评价PD。
5年1月
开始予对症支持治疗。
5年4月
患者死亡。
讨论
病例特点
1.老年患者，72岁，体能状况一般［美国东部肿瘤学协作组（ECOG）体能状态（PS）评分1～2分］；
2.胃原发灶分期较晚（pT4N3M0，ⅢC期），XELOX（卡培他滨＋奥沙利铂）双药辅助化疗后3个月即出现腹膜和腹腔淋巴结转移，肿瘤负荷较大，进展迅速；
3.转移灶不可切除，并且有转移灶引起的症状，影响患者生活质量；
4.组织类型为低分化腺癌，劳伦（Lauren）分型为弥漫型，人表皮生长因子受体2（HER2）为阴性，提示对于抗HER2治疗不敏感。
方案选择
对于＞70岁的晚期胃癌患者，年龄不是影响预后及医生制定治疗策略的决定性因素，选择治疗方案时更应考虑和平衡患者PS状况、合并基础疾病、毒性和疗效。虽然V研究显示在顺铂联合氟尿嘧啶（CF方案）基础上加用多西他赛的DCF方案相比CF方案可进一步改善有效率和总生存（OS），但该三药联合方案的血液学和消化道毒副反应也明显增加，患者耐受性较差。故通过降低药物剂量、减少5-氟尿嘧啶（5-FU）持续时间及缩短化疗周期间隙等方法，使得改良后的DCF方案毒副反应明显减少且仍具有较好疗效。考虑此患者72岁，PS评分介于1至2分，且在完成术后8个疗程XELOX方案3个月后即出现腹膜及腹腔淋巴结多器官转移，可以认为患者对奥沙利铂以及卡培他滨疗效欠佳。此外，患者3个月前已经接受过8个周期的XELOX方案化疗，体力状况和对化疗的耐受性已经较前明显下降。再者，患者HER2阴性，提示对曲妥珠单抗治疗不敏感。综上考虑，我们选择了在结直肠癌中广泛应用的5-FU/亚叶酸钙用法联合多西他赛的双药方案作为姑息化疗的一线方案。
在6个疗程的”多西他赛＋5-FU/亚叶酸钙方案”且疗效评价为疾病稳定（SD）后，患者在近1年时间里共持续接受了9个月的化疗。虽然目前暂无大型晚期胃癌维持治疗的研究数据，但对于晚期尤其是老年患者在提高疗效、延长生存期的同时更需要?北京看白癜风疗效最好专科?在北京治疗白癜风大概多少钱
转载请注明地址:http://www.ruihongjidian.com/waxg/1088.html
