作者：上海交通大医院消化内科李海燕；上海市消化疾病研究所李晓波
年日本胃癌治疗指南中指出，直径≤2cm、不合并溃疡的分化型黏膜层癌是内镜下治疗的绝对适应证，并提出了3条术前扩大适应证：（1）分化型黏膜层癌，表面无溃疡，病变＞2cm；（2）分化型黏膜层癌，表面伴溃疡形成，病变≤3cm；（3）未分化型黏膜层癌，表面无溃疡，且病变≤2cm。而近年来，内镜下治疗技术，尤其是内镜黏膜下剥离术（ESD）在国内已经开展得如火如荼，数量及质量正逐渐向日韩等国家靠扰。ESD治疗的前提是内镜医师对病灶的精确诊断，包括两个方面，其一是对内镜下治疗适应证的严格掌握，其二是对早期病变的敏感识别和有效鉴别。在本文中，笔者将通过案例分析的形式对早期胃癌的诊治作具体阐述。
一、活检为低级别上皮内瘤变患者的处理
例1患者男，52岁，因“上腹灼热感”行胃镜检查。胃窦前壁见一IIa型病灶，大小约1.2cm×0.8cm（图la）。白光镜下活检示：轻-中度异型增生，以腺瘤性增生为主。放大内镜结合窄带成像技术（NBI）观察下，微腺管不规则至消失，局部微血管扩张增粗、不规则，且见白色不透明物质覆盖，如图lb。靶向活检示：上皮内瘤变（低级别），以腺瘤性增生为主。根据白光镜、放大内镜、活检结果综合判断，该病灶怀疑癌变可能。排除相关禁忌证和明显淋巴结转移证据（CT阴性）后，该病灶予以ESD完整切除（图lc）。切除病理示胃窦原位癌，范围约18mm×10mm，超高分化管状腺癌，小脉管内未见癌栓，侧缘和基底部干净（图1d)。
图1病例l活检为低级别上皮内瘤变的早癌la：白光镜表现；lb：放大NBI表现；lc：ESD完整切除；ld：病理示胃窦原位癌HE×
例2患者女，63岁，因“萎缩性胃炎史”复查胃镜。白光镜下胃窦小弯侧可见片状黏膜粗糙（图2a）。常规活检示：胃黏膜轻-中度慢性炎症伴有严重萎缩和肠化，部分上皮异型增生，灶性可达中等程度。2周后行放大NBI检查，胃窦见2处活检后疤痕，疤痕周围见微腺管模糊不规则、微血管不规则增生，与周围组织形成明显边界（图2b）。靶向活检示部分上皮轻-中度异型增生。综合考虑后，该病灶予以ESD完整切除（图2c）。切除病理示胃窦超高分化管状腺癌（原位癌），范围约10mm×6mm，癌旁黏膜呈重度慢性化生性萎缩性胃炎表现，伴多灶性上皮轻度异型增生（图2d）。
图2病例2表现为黏膜粗糙糜烂的早癌2a：白光镜表现；2b：放大NBI表现；2c：ESD完整切除；2d：病理示原位癌HE×
低级别上皮内瘤变（low-gradeintraepithelialneoplasia，LGIN）进展缓慢，仅有少数发展为浸润癌，临床上可选择药物治疗及随访。然而，考虑到内镜医师对病灶性质的判断力、活检取材部位、取材深度等因素，有可能未取得肿瘤组织或理想的标本而造成漏诊。朱燕华等曾对活检为上皮内瘤变的患者进行随访，例LGIN中例（64.14%）发生病理消退，最终检出高级别上皮内瘤变8例（2.76%）及胃癌26例（8.97%），而26例胃癌中24例属漏诊或可疑漏诊。因此，活检为LGIN时应借助内镜新技术进一步排除假阴性及LGIN与癌共存的情况。在放大NBI观察下，出现不规则微腺管或不规则微血管，同时与周围组织之间存在明显分界，系早期胃癌的诊断标准。不规则白色不透明物质在隆起型病变表面的出现，亦提示癌变的存在。
以上病例中，病例1在白光镜下表现为一发红IIa型息肉，表面光滑，介于1cm与2cm之间。根据白光镜下表现疑诊腺瘤，且常规活检及靶向活检支持。然而，放大NBI结果提示早期癌变可能，遂行ESD治疗，最终切除病理确诊早期癌。病例2比病例1更难诊断，白光镜下很容易诊断为胃炎、糜烂而漏诊。从最终病理也可以看出，“癌旁黏膜见多灶性上皮轻度异型增生”，本例的癌变正是在癌前病变的背景黏膜基础上发生的，癌灶与LGIN组织混淆相间从而容易被遗漏。ESD切除后，病灶周围无癌组织残留，而针对背景黏膜的癌前病变，应予以药物治疗和积极随访。
二、分化型与未分化型早癌的鉴别
例3患者男，71岁。胃体大弯见一IIa+IIc型病灶，大小约2.0cm×2.0cm，凹陷处发红（图3a）。放大NBI下示腺管模糊不规则、局部消失，微血管扩张增粗、不规则、密集排列（图3b）。内镜下诊断考虑为：分化型早期胃癌。排除相关禁忌证和明显淋巴结转移证据后，该病灶予以ESD完整切除（图3c）。切除病理示胃高分化管状腺癌，范围约1.0cm×0.6cm，局限于黏膜层，侧缘及基底部未见癌组织，脉管内未见癌栓（图3d）。
图3病例3分化型黏膜层早癌3a：白光镜表现；3b：放大NBI示腺管结构不规则，微血管不规则、密集增生；3c：ESD完整切除；3d：病理示高分化管状腺癌HE×
例4患者女，29岁。曾因“上消化道出血”于外院诊断为Dieulafoy病、胃体糜烂，后转至我院进一步检查。白光镜下胃体后壁见一IIc型病灶，发白，大小约2.0cm×2.5cm，周围皱襞中断（图4a）。放大NBI观察下，微腺管结构消失，微血管重度变形呈螺旋状或树枝状，排列稀疏紊乱，局部呈无血管区域，如图4b、4c。活检病理示胃低分化腺癌（图4d），部分癌细胞AB染色阳性。患者于外院手术治疗，切除病理示黏膜层早期胃癌，低分化腺癌，周围淋巴结未见转移。
图4病例4未分化型黏膜层早癌4a：白光镜表现；4b：放大NBI示隙管及微血管结构消失；4c：微血管稀疏分布，呈螺旋形或树枝状；4d：病理示分化腺癌HE×
分化型与未分化型早期胃癌在形态上有一定的区别。隆起型早癌大多为分化型腺癌，未分化型极少，而凹陷型早癌则两种类型均可能。病变色泽发红充血、边界欠清、凹陷边缘较平坦者属于典型的分化型早期胃癌；而未分化型腺癌常褪色发白、边界锐利、凹陷边缘呈断崖状、凹陷灶内见黏膜岛形成。放大NBI下，分化型早期胃癌微血管不规则、密集增生；未分化型腺癌表面腺管消失，微血管重度变形，分布稀疏或呈现无血管区域。病例3和4分别是分化型和未分化型早癌的典型案例。病例3术前诊断符合ESD治疗的绝对适应证，而病例4超出适应证范围，故选择手术治疗。
三、易遗漏的IIb型早期病变
例5患者男，80岁，因“间歇性上腹隐痛数月、加重2周”就诊。于门诊行胃镜检查（图5a）：胃体下部小弯侧见一IIb型病灶，黏膜发白，范围约4.0cm×3.0cm；快速尿素酶试验阳性。活检病理：部分区域示高级别上皮内瘤变。进一步行NBI+放大内镜检查（图5b）：病灶处微腺管消失，微血管扩张增粗、呈不规则网状结构，与周围正常组织存在明显分界。予以ESD治疗，病灶系完整切除（图5c）。ESD病理结果：“胃体”IIb型早期胃癌，范围约3.5cm×1.8cm，缘和基底部干净（图5d）。
图5病例5褪色发白的分化型黏膜层早癌5a：白光镜示黏膜褪色发白；5b：放大NBI表现；5c：ESD完整切除；5d：病理示IIb型早期胃癌HE×40
例6患者女，59岁，于我院行体检胃镜。退镜时隐约见幽门前区发白（图6a），近景观察示黏膜粗糙、红白相间、边界不清（图6b）。放大NBI观察：微腺管不规则或消失，微血管明显不规则，局部呈无血管区域（图6c）。靶向活检示胃印戒细胞癌（图6d）。患者遂行胃大部切除，术后病理：胃窦部印戒细胞癌，表浅平坦型，1.5cm×0.8cm×0.2cm，局限于黏膜层，周围淋巴结未见转移。
图6例6褪色发白的未分化型黏膜层早癌6a：白光镜远景示幽门前区褪色发白；6b：白光镜近景示黏膜粗糙、红白相间；6c：放大NBI表现；6d：病理示印戒细胞癌AB/PAS染色阳性×
病例5和6中患者皆无明显症状，白光镜下仅表现为颜色变化、黏膜粗糙等，非常容易遗漏。内镜医师应提高病变识别的敏感性，对白光镜下的细微变化引起重视，如黏膜颜色变化（发红或褪色）、黏膜下层血管模糊消失、皱襞变细或中断、不明原因的自发性出血等。病例5中的胃体病灶颜色发白，而放大NBI提示分化型腺癌，说明病灶表面的色泽改变与早癌的分化程度关系并不是绝对的，在白光镜的基础上结合放大NBI表现，能得到更准确的诊断。病例6中胃窦幽门前区黏膜粗糙、色泽不均（发红与褪色混杂），符合未分化型早癌的白光镜表现，但并不排除炎症的可能；而放大NBI表现支持未分化型早癌的诊断，起到了很好的鉴别诊断作用，并能有效地指导靶向活检。
四、早癌ESD切除术后的病理评估与处理
ESD切除后，病理标本的处理非常重要，系病灶是否完全治愈、实施后续治疗方案的重要依据。根据日本胃癌治疗指南，治愈性切除需满足整块切除、基底及侧缘无残留、脉管无浸润，且符合术后绝对实用证（≤2cm的分化型黏膜层癌）及4条扩大适应证:（1)肿瘤直径2cm、分化型黏膜层癌、无溃疡形成；（2）肿瘤直径≤3cm、分化型黏膜层癌、伴溃疡形成；（3）肿瘤直径≤2cm、未分化型黏膜层癌、无溃疡形成；（4）肿瘤直径≤3cm、分化型黏膜下SM1层癌（距黏膜肌层小于μm）。如ESD标本病理回报脉管阳性、病灶垂直切缘有癌细胞残留，应及时追加手术。如发现病灶水平切缘阳性，应仔细评价残留的可能性，考虑残留时及早追加治疗，如ESD、EMR或APC烧灼等。若患者脉管、水平及垂直切缘均阴性，浸润深度超过SM1层时考虑追加手术，浸润深度不超过SM1层但仍超出适应证时，应密切随访、排除淋巴结转移可能。
ESD术后的随访计划因人而异。早期胃癌病例若满足治愈性切除，可在术后3～6、12、24个月及以上进行内镜随访，并根据具体情况调整随访间隔，同时需定期完善腹部CT、肿瘤标志物等检査，排除局部复发和远处转移。患者若有幽门螺杆菌感染，应积极杀菌治疗。
五、总结
胃癌的早期诊断一直是降低并发症及死亡率的重要出发点。相比于日本70%～80%的检出率，医院早期胃癌的治疗比例已从9.5%～14.3%逐渐上升至18.0%～20.7%，但仍存在较大的差距。早期胃癌患者无特异性症状。患者可表现为“腹痛、腹胀、嗳气”等与功能性胃肠病或慢性胃炎相关的非特异性症状，也可能以“呕血、黑便”等上消化道出血的症状为主诉，也可能在体检胃镜时偶然发现。白光镜下可呈现为易于辨认的隆起或凹陷性区域，抑或边界不明的颜色变化、黏膜粗糙糜烂等，也可能类似进展期癌外观，因而容易误诊或漏诊。普通活检也可能因活检不准、取材较浅等因素而影响诊断。内镜新技术对可疑病灶有较好的鉴别诊断作用，如窄带成像技术（NBI)、色素染色、放大内镜、激光共聚焦显微内镜（CLE）、自体荧光内镜（AFI）等。内镜医师应加强自身对病变识别的敏感性，将白光镜表现、放大内镜表现及活检结果三者结合起来，对病灶进行精确诊断，根据内镜下治疗适应证选择正确的治疗方式。
来源：中华消化内镜杂志
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