胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一,在我国其发病率居各类肿瘤的首位,每年约有17万人死于胃癌,几乎接近全部恶性肿瘤死亡人数的1/4,且每年还有2万以上新的胃癌病人产生出来,胃癌确实是一种严重威胁人民身体健康的疾病.胃癌可发生于任何年龄,但以40～60岁多见,男多于女,约为2:1.胃癌可发生于胃的任何部位,但多见于胃窦部,尤其是胃小弯侧.未经治疗者平均寿命约为13个月.
胃癌病因
地域环境及饮食生活因素(30%):
胃癌发病有明显的地域性差别,在我国的西北与东部沿海地区胃癌发病率比南方地区明显为高.长期食用薰烤、盐腌食品的人群中胃远端癌发病率高,与食品中亚硝酸盐、真菌毒素、多环芳烃化合物等致癌物或前致癌物含量高有关;吸烟者的胃癌发病危险较不吸烟者高50%.
幽门螺杆菌感染(20%):
我国胃癌高发区成人Hp感染率在60%以上.幽门螺杆菌能促使硝酸盐转化成亚硝酸盐及亚硝胺而致癌;Hp感染引起胃黏膜慢性炎症加上环境致病因素加速黏膜.
上皮细胞的过度增殖,导致畸变致癌;幽门螺杆菌的毒性产物CagA、VacA可能具有促癌作用,胃癌病人中抗CagA抗体检出率较一般人群明显为高.
癌前病变(20%):
胃疾病包括胃息肉、慢性萎缩性胃炎及胃部分切除后的残胃,这些病变都可能伴有不同程度的慢性炎症过程、胃黏膜肠上皮化生或非典型增生,有可能转变为癌.癌
前病变系指容易发生癌变的胃黏膜病理组织学改变,是从良性上皮组织转变成癌过程中的交界性病理变化.胃黏膜上皮的异型增生属于癌前病变,根据细胞的异型程度,可分为轻、中、重三度,重度异型增生与分化较好的早期胃癌有时很难区分遗传和基因(10%):
遗传与分子生物学研究表明,胃癌病人有血缘关系的亲属其胃癌发病率较对照组高4倍.胃癌的癌变是一个多因素、多步骤、多阶段发展过程,涉及癌基因、抑癌基因、凋亡相关基因与转移相关基因等的改变,而基因改变的形式也是多种多样的.
癌前期变化
所谓癌前期变化是指某些具有较强的恶变倾向的病变,这种病变如不予以处理,有可能发展为胃癌,癌前期变化包括癌前期状态(precancerousconditions)与癌前期病变(precancerouslesions).
1.胃的癌前期状态
(1)慢性萎缩性胃炎:慢性萎缩性胃炎与胃癌的发生率呈显著的正相关;
(2)恶性贫血:恶性贫血患者中10%发生胃癌,胃癌的发生率为正常人群的5～10倍;
(3)胃息肉:腺瘤型或绒毛型息肉虽然占胃息肉中的比例不高,癌变率却为15%～40%,直径大于2cm者癌变率更高,增生性息肉多见,而癌变率仅1%;
(4)残胃:胃良性病变手术后残胃发生的癌瘤称残胃癌,胃手术后尤其在术后10年开始,发生率显著上升;
(5)良性胃溃疡:胃溃疡本身并不是一个癌前期状态,而溃疡边缘的粘膜则容易发生肠上皮化生与恶变;
(6)巨大胃粘膜皱襞症(Menetrier病):血清蛋白经巨大胃粘膜皱襞漏失,临床上有低蛋白血症与浮肿,约10%可癌变.
2.胃的癌前期病变
(1)异形增生与间变:前者亦称不典型增生,是由慢性炎症引起的可逆的病理细胞增生,少数情况不可发生癌变,胃间变(anaplasia)则癌变机会多;
(2)肠化生:有小肠型与大肠型两种,小肠型(完全型)具有小肠粘膜的特征,分化较好,大肠型(不完全型)与大肠粘膜相似,又可分为2个亚型:Ⅱa型,能分泌非硫酸化粘蛋白Ⅱb型能分泌硫酸化粘蛋白,此型与胃癌发生关系密切.
病理改变
(一)胃癌的发生部位
胃癌可发生于胃的任何部位,半数以上发生于胃窦部,胃小弯及前后壁,其次在贲门部,胃体区相对较少.
(二)巨体形态分型
1.早期胃癌
不论范围大小,早期病变仅限于粘膜及粘膜下层,可分隆起型(息肉型),浅表型(胃炎型)和凹陷型(溃疡型)三型,Ⅱ型中又分Ⅱa(隆起表浅型),Ⅱb(平坦表浅型)及Ⅱc(凹陷表浅型)三个亚型,以上各型可有不同的组合,如Ⅱc+Ⅱa,Ⅱc+Ⅲ等,早期胃癌中直径在5～10mm者称小胃癌,直径5mm称微小胃癌.
2.中晚期胃癌
也称进展型胃癌,癌性病变侵及肌层或全层,常有转移,有以下几种类型:
(1)蕈伞型(或息肉样型):约占晚期胃癌的1/4,癌肿局限,主要向腔内生长,呈结节状,息肉状,表面粗糙如菜花,中央有糜烂,溃疡,亦称结节蕈伞型,癌肿呈盘状,边缘高起,中央有溃疡者称盘状蕈伞型.
胃窦小弯后壁有一肿物突出胃腔,略呈分叶状,表面不平呈颗粒状,并见有糜烂,肿物基部稍狭小,呈亚蒂型,周围粘膜未见明显浸润.
(2)溃疡型:约占晚期胃癌的1/4,又分为局限溃疡型和浸润溃疡型,前者的特征为癌肿局限,呈盘状,中央坏死,常有较大而深的溃疡溃疡底一般不平,边缘隆起呈堤状或火山口状,癌肿向深层浸润,常伴出血,穿孔,浸润溃疡型的特征为癌肿呈浸润性生长,常形成明显向周围及深部浸润的肿块,中央坏死形成溃疡,常较早侵及浆膜或发生淋巴结转移.
(3)浸润型:此型也分为两种,一种为局限浸润型,癌组织浸润胃壁各层,多限于胃窦部,浸润的胃壁增厚变硬,皱壁消失,多无明显溃疡和结节,浸润局限于胃的一部分者,称ldquo局限浸润型rdquo,另一种是弥漫浸润型,又称皮革胃,癌组织在粘膜下扩展,侵及各层,范围广,使胃腔变小,胃壁厚而僵硬,粘膜仍可存在,可有充血水肿而无溃疡.
(4)混合型:同时并存上述类型的两种或两种以上病变者.
(5)多发癌:癌组织呈多灶性,互不相连,如在萎缩性胃炎基础上发生的胃癌即可能属于此型,且多在胃体上部.
(三)组织分型
根据组织结构可分为4型,
①腺癌:包括乳头状腺癌,管状腺癌与粘液腺癌,根据其分化程度分为高分化,中分化与低分化3种
②未分化癌
③粘液癌(即印戒细胞癌)
④特殊类型癌:包括腺鳞癌,鳞状细胞癌,类癌等.
根据组织发生方面可分为两型,
①肠型:癌起源于肠腺化生的上皮,癌组织分化较好,巨体形态多为蕈伞型
②胃型:癌起源于胃固有粘膜,包括未分化癌与粘液癌,癌组织分化较差,巨体形态多为溃疡型和弥漫浸润型.
(四)转移途径
1.直接播散
浸润型胃癌可沿粘膜或浆膜直接向胃壁内,食管或十二指肠发展,癌肿一旦侵及浆膜,即容易向周围邻近器官或组织如肝,胰,脾,横结肠,空肠,膈肌,大网膜及腹壁等浸润,癌细胞脱落时也可种植于腹腔,盆腔,卵巢与直肠膀胱陷窝等处.
2.淋巴结转移
占胃癌转移的70%,胃下部癌肿常转移至幽门下,胃下及腹腔动脉旁等淋巴结,而上部癌肿常转移至胰旁,贲门旁,胃上等淋巴结,晚期癌可能转移至主动脉周围及膈上淋巴结,由于腹腔淋巴结与胸导管直接交通,故可转移至左锁骨上淋巴结.
3.血行转移
部分患者外周血中可发现癌细胞,可通过门静脉转移至肝脏,并可达肺,骨,肾,脑,脑膜,脾,皮肤等处.
胃癌的症状:
便秘恶心乏力腹部肿块腹股沟淋巴结肿大腹水黑便黄疸急腹症结节临床表现
早期胃癌多无症状或仅有轻微症状.当临床症状明显时,病变已属晚期.因此,要十分警惕胃癌的早期症状,以免延误诊治.
1.症状
(1)早期胃癌
随着病情发展,胃的功能和周身状况逐渐发生改变,这些症状常无特异性,可时隐时现,可长期存在.如上腹胀痛、钝痛、隐痛,恶心,食欲不振,嗳气和消瘦等;少数溃疡型(Ⅱc型和Ⅲ型)早期胃癌也可有溃疡样症状,呈节律性疼痛,反酸,内科治疗可缓解等.有的患者胃癌与某些良性病变共存或在某些良性病变的基础上(如慢性萎缩性胃炎,消化性溃疡等)发生癌变,而这些良性胃部疾病的症状已长期存在,或反复发作,更易使患者和医生放松对胃癌的警惕,而延误诊断时机.某些早期胃癌也可以出现呕血,黑便,或吞咽困难等症状而就诊.
①上腹不适:是胃癌中最常见的初发症状,约80%患者有此表现,与消化不良相似,如发生腹痛,一般开始较轻微,且无规律性,进食后不能缓解,逐渐加重,可以为隐痛,钝痛.部分可以有节律性疼痛,尤其胃窦胃癌更明显,甚至进食或服药可缓解.老年人痛觉迟钝,多以腹胀为主诉.这些症状往往不被患者所重视,就医时也易被误认为胃炎或溃疡病.故中年患者如有下列情况,应给予进一步检查,以免漏诊:A.既往无胃病史,但近期出现原因不明的上腹不适或疼痛,经治疗无效;B.既往有胃溃疡病史,近期上腹痛的规律性改变,且程度日趋加重.如症状有所缓解,但短期内又有发作者,也应考虑胃癌的可能性,及时作进一步检查.
②食欲减退或食欲不振:食欲减退和消瘦是胃癌次常见症状,将近50%的胃癌患者都有明显食欲减退或食欲不振的症状,部分患者是因进食过多会引起腹胀或腹痛而自行限制进食的.原因不明的厌食和消瘦,很可能就是早期胃癌的初步症状,需要引起重视.早期胃癌患者一般无明显的阳性体征,大多数患者除全身情况较弱外,仅在上腹部出现深压痛.
(2)进展期胃癌
胃癌病变由小到大,由浅到深,由无转移至有转移是一个渐进性过程,因此早期,进展期乃至晚期之间并无明显界限,不仅如此,各期之间症状常有很大交叉,有些患者病变已届进展期,但症状尚不明显,有些虽处早期但已有较突出的症状,也有些患者是以器官转移的症状或合并症的症状而就诊.根据国内资料的统计进展期胃癌常见的症状如下:
①腹痛:当胃癌发展扩大,尤其在浸润穿透浆膜而侵犯胰腺或横结肠系膜时,可出现持续性剧烈疼痛,并向腰背部放射.极少数癌性溃疡穿孔的患者也可出现腹部剧痛和腹膜刺激征象.
②食欲减退和消瘦:癌肿毒素的吸收,可使患者日益出现消瘦、乏力、贫血,营养不良的表现,往往是进行性加重,最后表现为恶病质.
③恶心呕吐:也是较常见的症状之一,早期即可发生.胃窦部癌也可出现幽门梗阻的症状.
④呕血和黑便:癌肿表面形成溃疡时,则出现呕血和黑便.1/3胃癌患者经常有小量出血,多表现为大便潜血阳性,部分可出现间断性黑便,但也有以大量呕血而就诊者.
⑤腹泻:可能与胃酸过低有关,大便可呈糊状甚而可有五更泻.晚期胃癌累及结肠时常可引起腹泻,鲜血便等.
⑥咽下困难:癌肿长大后,可出现梗阻症状,贲门或胃底癌可引起下咽困难,胃窦癌引起幽门梗阻症状.
2.体征
早期胃癌可以无任何体征.或仅有上腹部压疼.中晚期胃癌多数上腹压痛明显.1/3患者腹部可触及肿块,质硬,表面不平滑,有触痛,尤其患胃窦部癌的消瘦患者更易发现肿块.至于转移灶如直肠前触及肿块、脐部肿块、锁骨上淋巴结肿大和腹水的出现,更是晚期胃癌的证据.
上腹部肿块、直肠前隐窝肿物、脐部肿块、左锁骨上淋巴结肿大,左腋下淋巴结肿大,腹水等常提示已有远处转移.并常因转移部位不同而出现相应体征,而使临床表现非常复杂.如肝转移可出现肝大,黄疸等,卵巢转移可发现卵巢肿大和大量腹水,肺部转移可有呼吸困难等.
此外,胃癌伴癌综合征也可成为重要体征,如血栓性静脉炎、皮肌炎等.晚期患者可有发热,恶病质等.
肿瘤科—
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