编译：月下荷花
来源：肿瘤资讯
MDAnderson癌症中心的Ajani教授通过2份胃癌病例互动式的诊疗经过，梳理胃癌诊疗的基本知识与进展，并辅以支持证据，方便了解每一步诊疗选择的来龙去脉，对提高胃癌诊疗水平极有禆益。
01病例1
一名62岁男性进行性吞咽困难伴体重减轻，既往胃食管反流病10年，自服质子泵抑制剂，高血压病史需药物治疗，其家庭医师发现患者贫血，血红蛋白g/L，结肠镜检正常，上消化道内镜活检病理见一低分化腺癌，CT示胃食管交界处肿物，右肺一2cm肿物，肝脏2处＞1cm肿物。
1
以下哪个标志可指导一线治疗？
A.HER2
C.PD-L1
B.MSI
D.BRAF
点击空白处查看答案
A
多个指南推荐HER2检查，曲妥珠单抗与化疗（FOLFOX/CAPOX）联合治疗HER2阳性IV期胃食管腺癌是标准一线治疗，一项Ⅲ期研究中纳入例HER2阳性胃或胃食管交界癌（GEJ），接受曲妥珠单抗+化疗或化疗，曲妥珠单抗组OS为13.8个月，优于化疗组，毒副反应无增加。
肿瘤标本HER2表达异质性一直未能很好解决，因此是否需要重复HER2检查也不可知，但目前不推荐重复检测，另外当无组织标本时寻找替代标本进行HER2检测也是迫切需要解决的问题。
该患HER2阴性，CEA为，给予FOLFOX化疗，4周期治疗后CT检查见原发灶和转移灶均改善，化疗10周期后患者出现神经毒性且吞咽困难再次加重，CT显示癌症进展。
2
以下哪个标志对指导现在的治疗有帮助？
A.MSI
C.体突变、扩增、融合检测
B.PD-L1
点击空白处查看答案
A
微卫星是重复DNA序列，错配修复蛋白胚系突变（林奇综合征）和体突变（启动子甲基化，以MLH1为主）时出现MSI，目前MSI有三种检测方法：MLH1、MSH2、MSH6和PMS2免疫组化方法检测错配修复蛋白，PCR法检测5个微卫星组合，全基因组测序。MSI-H在未转移肿瘤中大约占20%，早期疾病时提示预后较好，转移性肿瘤MSI-H只有1.5%-3%。
NCCN也推荐PD-L1检测，不过MSI-H时不必再行PD-L1检查，通常MSI-H时PD-L1多为阳性，且治疗手段相似，其它分子生物学检查因无相应治疗手段而缺少检测意义，只限于研究范畴。不过胃癌高度异质性，且有动态变化，因此采用血液或体液研究体突变动态变化可能更合理。
3
分子检测显示MSI-H，以下哪种治疗最合适
A.IDO抑制剂EPACADOSTAT
C.派姆单抗
B.紫杉醇
D.雷莫芦单抗
点击空白处查看答案
C
年FDA批准PD-1抑制剂派姆单抗治疗MSI-H/dMMR进展性实体瘤，2期研究显示dMMRCRC和dMMR非CRC的客观反应率分别为40%和71%，而pMMR肿瘤无治疗反应，扩大研究中涉及12个瘤种（5例为GEJ），显示dMMR/MSI-H肿瘤治疗反应率53%，21%获CR，PFS和OS仍未达。患者遂接受派姆单抗治疗，mg每3周一次，初次治疗后第5天，躯干出现轻度红色痒疹。
4
如何治疗皮疹？
A.局部激素，继续派姆单抗
C.局部和口服激素，继续派姆单抗
B.局部激素，停用派姆单抗
D.局部和口服激素，停用派姆单抗
点击空白处查看答案
A
免疫节点抑制剂通常耐受良好，胃癌和GEJ时3/4级副反应发生率10%-20%，可累及皮肤、内分泌、心肝肺肾、胃肠、神经系统。皮肤副反应最常见，通常出现在治疗初期，皮疹分级及治疗如下：
1级-皮疹＜10%体表面积±搔痒、灼热感等症状，应避免刺激和阳光照射，使用润肤剂，局部使用激素软膏1-2次/日，搔痒时可使用抗组胺药物，派姆单抗可继续；
2级-皮疹占体表面积10%-30%±搔痒、灼热感等症状，日常活动受限，治疗同1级，派姆单抗可继续；
3级-皮疹占体表面积＞30%±搔痒、灼热感等症状，日常活动受限，停用派姆单抗，局部治疗同1级，较轻时泼尼松龙0.5-1mg/kg，连续3天，1-2周减停，严重时静脉甲基强的松龙，2-4周减停，派姆单抗是否再应用需慎重；
4级-脓疱性疹伴危胁生命的感染，或Stevens-Johnson综合征，或中毒性表皮坏死松解症和大疱性皮炎＞30%体表面积，需入住ICU，停用派姆单抗，静脉甲基强的松龙1-2mg/kg，皮肤科会诊。
早期识别副反应非常重要，因此要对患者进行教育。内分泌毒性也较常见，要常规检测甲状腺功能，至少每月一次，多数患者发生甲减，可采用甲状腺素替代治疗，免疫节点抑制剂治疗可继续。危胁生命的副反应包括腹泻、肺炎，通常需住院静脉糖皮质激素治疗，并停用免疫节点抑制剂。
胃肠道症状可在治疗任何时间发生，腹泻多见，其它表现包括腹痛、血便、体重下降、发热和呕吐。1级腹泻可使用普通止泻药，并密切监视是否恶化，2级腹泻需停止免疫节点抑制剂，并给予激素治疗，3/4级毒性需住院静脉使用激素，对激素无反应者可试用英替利昔单抗。
肺炎同样可危胁生命，发生于治疗任何时间，症状包括咳嗽、气促，1级肺炎时应延迟应用免疫节点抑制剂，2级时应暂停应用，3/4级时需永久停用。在除外感染后可使用免疫抑制剂，如不能完全除外感染需联合使用广谱抗菌素。
该患皮疹为1级，给予局部治疗，症状6天后消失，继续派姆单抗治疗，未再出现新的副反应。接受3周期治疗后症状和影像学均改善，继续治疗共12个月后停用一切治疗。
02
病例2
一名69岁男性因吞咽困难经吞钡检查发现胃食管交界处肿瘤，上消化道内镜见食管下段巨大肿物，累及胃食管交界，活检证实为中度分化腺癌，PET-CT见原发肿瘤活性增加，后纵膈、隆凸下、双锁骨上区域增大淋巴结，诊断IV期胃食管交界腺癌，HER2+++，无心脏病、高血压、糖尿病和肝炎病史，心脏射血分数62%。
予以XELOX+曲妥珠单抗治疗，4周期治疗后PET-CT证实肿物缩小，8周期后治疗反应仍存在，因为神经毒性，奥沙利铂10周期后停用，卡培他滨+曲妥珠单抗维持，心脏射血分数持续正常。维持治疗16个月后，疾病进展。
1
哪个方案最适合下一步治疗
A.雷莫芦单抗+紫杉醇
C.派姆单抗
B.雷莫芦单抗
D.FOLFIRI
点击空白处查看答案
A
REGARD研究比较VEGFR-2抗体雷莫芦单抗与安慰剂治疗例化疗后进展的晚期胃癌或GEJ，二组疾病控制率分别为49%和23%，中位PFS分别为2.1和1.3个月，中位OS分别为5.2和3.8个月，治疗组高血压发生率高于安慰剂组。
RAINBOW研究比较雷莫芦单抗+紫杉醇和紫杉醇，二组OS分别为9.6和7.4个月，疾病控制率分别为80%和64%，反应持续时间分别为4.4和2.8个月，联合组3/4级副反应增加，包括中性粒细胞减少、疲劳、贫血、腹痛和高血压。
患者接受雷莫芦单抗8mg/kg，每2周1次，紫杉醇80mg/m2，1次/1周×3，4周一疗程，耐受良好，第一次评估疾病稳定，但3个月后疾病进展。
2
哪项检查有助于治疗决定
A.HPV
C.体突变、扩增、融合检测
B.PD-L1
D.血检突变与扩增
点击空白处查看答案
B
PD-L1检测变化很大，有些只检查肿瘤细胞PD-L1，有些还同时小孩白癜风怎么治北京治疗白癜风哪家医院比较好
转载请注明地址:http://www.ruihongjidian.com/wajs/wajs/7765.html
